O teto que protege o plano individual e familiar

Quando o contrato é individual ou familiar, ou seja, contratado diretamente pela pessoa junto à operadora, sem intermediação de empresa ou associação, a Agência Nacional de Saúde Suplementar define todo ano um percentual máximo de reajuste. Esse índice é calculado a partir da média dos reajustes autorizados para os planos coletivos no período anterior, e funciona como teto: nenhuma operadora pode cobrar, no reajuste anual desses planos, um percentual acima do divulgado pela ANS. Esse índice costuma ser publicado entre maio e julho de cada ano, valendo para o ciclo de maio a abril seguinte.

A liberdade nos planos coletivos

Os planos coletivos empresariais e por adesão seguem uma lógica diferente. Como o contrato é firmado entre a operadora e uma pessoa jurídica (a empresa, o sindicato ou a associação que reúne os beneficiários), a ANS não define um teto de reajuste para esse tipo de plano. O percentual é resultado de negociação direta entre a operadora e essa pessoa jurídica, o chamado estipulante, e pode variar bastante de um contrato para outro, e de um ano para outro no mesmo contrato.

Isso não significa que qualquer percentual seja válido. O contrato coletivo continua sujeito ao Código de Defesa do Consumidor, e o reajuste aplicado precisa ter alguma base técnica, ligada aos custos reais de uso do plano por aquele grupo específico de beneficiários. Só não existe, para esse tipo de plano, um número máximo definido previamente pela ANS.

Por que essa diferença é tão relevante na prática

Na ausência de um teto legal, o índice da ANS para planos individuais e familiares passa a funcionar, nos casos de plano coletivo, como parâmetro de razoabilidade: um ponto de comparação para avaliar se o percentual cobrado está dentro de uma faixa esperada ou muito acima dela. Quando a diferença entre o que foi cobrado no plano coletivo e o índice da ANS para o mesmo período é pequena, é mais difícil sustentar que houve abuso. Quando a diferença se repete ano após ano e se torna expressiva, o cenário muda, especialmente se a operadora nunca demonstrou de forma técnica o motivo daquele percentual específico.

O que vale conferir no seu contrato

O primeiro passo é identificar corretamente a categoria do plano: individual, familiar, coletivo empresarial ou coletivo por adesão. Essa informação costuma constar na proposta de admissão e no próprio contrato. A partir daí, vale comparar os percentuais de reajuste aplicados nos últimos anos com os índices anuais divulgados pela ANS no mesmo período, ainda que, no caso dos planos coletivos, essa comparação sirva como parâmetro, não como limite absoluto.

Entender em qual categoria seu plano se encaixa é o ponto de partida para saber quais regras protegem sua mensalidade, e é frequentemente o primeiro passo para identificar se os reajustes que você vem pagando fazem sentido.

Autor: Jonathan E. R. Campos - advogado com mais de 10 anos de experiência em ações judiciais para custeio e reembolso de tratamentos.