O que justifica, de fato, um reajuste por sinistralidade

Reajustar um plano coletivo com base em sinistralidade significa dizer que os beneficiários daquele contrato gastaram, em consultas, exames e internações, mais do que a operadora recebeu em mensalidades, e que por isso o preço precisa subir para reequilibrar a conta. Esse é um cálculo técnico e atuarial, que depende de dados concretos: quanto foi pago em mensalidades no período, quanto foi gasto com o grupo de beneficiários, e qual conta chegou nesse percentual específico de aumento.

O problema é que, na prática, a maioria das operadoras não entrega esse cálculo ao consumidor. A carta anuncia o percentual, mas não mostra a planilha, os valores de custo, nem qualquer demonstrativo que permita conferir se o número é real ou foi definido por conveniência.

Por que isso pode ser considerado abusivo

O Código de Defesa do Consumidor se aplica aos contratos de plano de saúde, inclusive coletivos, com a única exceção dos planos de autogestão. Essa é uma posição consolidada do Superior Tribunal de Justiça, expressa na Súmula 608. Sendo assim, valem as proteções do CDC: cláusulas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada podem ser consideradas abusivas, e cabe à operadora, não ao beneficiário, provar que o percentual cobrado corresponde à realidade dos custos do contrato. Essa inversão do ônus da prova existe justamente porque é a operadora, e não o consumidor, quem tem acesso aos dados de sinistralidade.

Na prática, isso significa que, quando a operadora aplica um reajuste alto sem apresentar o demonstrativo técnico que o sustente, e é questionada judicialmente, recai sobre ela o dever de comprovar o cálculo. Se não conseguir, o reajuste pode ser considerado indevido, e o valor pago acima do que seria razoável pode ser devolvido.

O que costuma chamar atenção nesses casos

Alguns padrões ajudam a identificar um reajuste problemático: a operadora propõe um percentual inicial muito alto, depois "negocia" para um número menor, sem nunca explicar de onde veio nenhum dos dois valores. O percentual aplicado muda bastante de ano para ano, sem relação clara com nenhum índice público. E, quando solicitado, o demonstrativo de sinistralidade nunca chega, ou chega incompleto, sem os dados brutos que permitiriam conferir a conta.

O que fazer

Vale reunir as cartas de reajuste dos últimos anos e o histórico de mensalidades pagas. Comparar esses percentuais com o índice que a ANS libera todo ano para os planos individuais e familiares ajuda a visualizar o tamanho da diferença, mesmo sabendo que, nos planos coletivos, esse índice funciona como parâmetro de razoabilidade, não como teto legal. Se a diferença for expressiva e nunca tiver sido tecnicamente justificada, há espaço para questionar o reajuste e buscar a devolução dos valores pagos a mais nos últimos três anos.

Autor: Jonathan E. R. Campos - advogado com mais de 10 anos de experiência em ações judiciais para custeio e reembolso de tratamentos.