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Órtese craniana como tratamento coberto por plano de saúde: análise da jurisprudência recente do STJ.
O presente artigo analisa a evolução do entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ) acerca da obrigatoriedade de cobertura de órteses cranianas (capacetes) para o tratamento de Plagiocefalia e Braquicefalia Posicional.
Investiga-se o impacto do REsp 1.893.445/SP e as atualizações trazidas pelo Informativo 26/2025, confrontando a exclusão genérica do Rol da ANS com o dever de assistência integral à saúde. Conclui-se que a jurisprudência consolidada veda a negativa de cobertura quando o dispositivo é essencial para o sucesso do tratamento médico prescrito.
Investiga-se o impacto do REsp 1.893.445/SP e as atualizações trazidas pelo Informativo 26/2025, confrontando a exclusão genérica do Rol da ANS com o dever de assistência integral à saúde. Conclui-se que a jurisprudência consolidada veda a negativa de cobertura quando o dispositivo é essencial para o sucesso do tratamento médico prescrito.
19/10/2026
A controvérsia sobre a cobertura de órteses
A controvérsia sobre a cobertura de órteses não ligadas a atos cirúrgicos tem sido um dos temas mais recorrentes no Direito à Saúde suplementar. As operadoras de planos de saúde, amparadas em uma interpretação restritiva do art. 10, VII, da Lei nº 9.656/98 e da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, rotineiramente negam o fornecimento de órteses cranianas para lactentes. Contudo, o Poder Judiciário tem sido provocado a decidir se tal exclusão prevalece sobre a indicação médica fundamentada, especialmente em casos onde a deformidade craniana pode acarretar prejuízos funcionais e estéticos permanentes.
A controvérsia sobre a cobertura de órteses não ligadas a atos cirúrgicos tem sido um dos temas mais recorrentes no Direito à Saúde suplementar. As operadoras de planos de saúde, amparadas em uma interpretação restritiva do art. 10, VII, da Lei nº 9.656/98 e da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, rotineiramente negam o fornecimento de órteses cranianas para lactentes. Contudo, o Poder Judiciário tem sido provocado a decidir se tal exclusão prevalece sobre a indicação médica fundamentada, especialmente em casos onde a deformidade craniana pode acarretar prejuízos funcionais e estéticos permanentes.
O REsp 1.893.445/SP e a mudança de paradigma
O Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o REsp 1.893.445/SP, estabeleceu premissas fundamentais que alteraram o paradigma das negativas de cobertura. A Corte Superior compreendeu que, embora a lei permita a exclusão de órteses não ligadas a cirurgias, tal regra não é absoluta. Quando a órtese é parte integrante de um tratamento médico para uma patologia coberta pelo contrato, sua exclusão torna-se abusiva, pois frustra a própria finalidade do pacto.
O Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o REsp 1.893.445/SP, estabeleceu premissas fundamentais que alteraram o paradigma das negativas de cobertura. A Corte Superior compreendeu que, embora a lei permita a exclusão de órteses não ligadas a cirurgias, tal regra não é absoluta. Quando a órtese é parte integrante de um tratamento médico para uma patologia coberta pelo contrato, sua exclusão torna-se abusiva, pois frustra a própria finalidade do pacto.
A Jurisprudência em Teses nº 271 e o Rol da ANS
A Jurisprudência em Teses nº 271 do STJ reforçou este entendimento, indicando que a natureza do Rol da ANS, embora reconhecida como taxativa em regra, admite exceções quando há comprovação científica de eficácia e ausência de substituto terapêutico no rol. No caso das órteses cranianas, a ausência de alternativa não cirúrgica para casos moderados e graves torna o dispositivo indispensável.
A Jurisprudência em Teses nº 271 do STJ reforçou este entendimento, indicando que a natureza do Rol da ANS, embora reconhecida como taxativa em regra, admite exceções quando há comprovação científica de eficácia e ausência de substituto terapêutico no rol. No caso das órteses cranianas, a ausência de alternativa não cirúrgica para casos moderados e graves torna o dispositivo indispensável.
O Informativo 26/2025 e a consolidação do direito
Recentemente, o Informativo nº 26 de 2025 do STJ consolidou a tese de que a plagiocefalia posicional não é mera questão estética, mas uma condição clínica que exige intervenção tempestiva. O tribunal destacou que a negativa de cobertura viola o princípio da boa-fé objetiva e a função social do contrato. A decisão enfatiza que, se a doença é coberta (conforme a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID), o plano não pode restringir o método de tratamento escolhido pelo médico assistente.
Recentemente, o Informativo nº 26 de 2025 do STJ consolidou a tese de que a plagiocefalia posicional não é mera questão estética, mas uma condição clínica que exige intervenção tempestiva. O tribunal destacou que a negativa de cobertura viola o princípio da boa-fé objetiva e a função social do contrato. A decisão enfatiza que, se a doença é coberta (conforme a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID), o plano não pode restringir o método de tratamento escolhido pelo médico assistente.
Conclusão
A análise da jurisprudência atual revela que o STJ superou a visão puramente formalista do Rol da ANS. O entendimento dominante protege o consumidor hipossuficiente, garantindo que lactentes tenham acesso à órtese craniana quando prescrita por especialista. A obrigatoriedade de cobertura fundamenta-se na premissa de que cabe ao médico, e não à operadora, determinar a terapêutica mais adequada para a preservação da saúde e integridade física do paciente.
Autor: Jonathan Campos – advogado com mais de 10 anos de experiência em ações judiciais para custeio e reembolso de tratamentos, destacando-se como pioneiro na área de órtese craniana.
A análise da jurisprudência atual revela que o STJ superou a visão puramente formalista do Rol da ANS. O entendimento dominante protege o consumidor hipossuficiente, garantindo que lactentes tenham acesso à órtese craniana quando prescrita por especialista. A obrigatoriedade de cobertura fundamenta-se na premissa de que cabe ao médico, e não à operadora, determinar a terapêutica mais adequada para a preservação da saúde e integridade física do paciente.
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ÍNDICE
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Este site tem caráter meramente informativo e educacional, e suas informações não constituem aconselhamento jurídico. Cada caso é único e deve ser analisado individualmente por um profissional qualificado. Para orientação jurídica específica, entre em contato com nosso escritório. O escritório Jonathan Campos - Advogado atua em estrita conformidade com o Código de Ética e Disciplina da Ordem dos Advogados do Brasil (OAB).
AVISO LEGAL IMPORTANTE
A controvérsia sobre a cobertura de órteses
A controvérsia sobre a cobertura de órteses não ligadas a atos cirúrgicos tem sido um dos temas mais recorrentes no Direito à Saúde suplementar. As operadoras de planos de saúde, amparadas em uma interpretação restritiva do art. 10, VII, da Lei nº 9.656/98 e da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, rotineiramente negam o fornecimento de órteses cranianas para lactentes. Contudo, o Poder Judiciário tem sido provocado a decidir se tal exclusão prevalece sobre a indicação médica fundamentada, especialmente em casos onde a deformidade craniana pode acarretar prejuízos funcionais e estéticos permanentes.
A controvérsia sobre a cobertura de órteses não ligadas a atos cirúrgicos tem sido um dos temas mais recorrentes no Direito à Saúde suplementar. As operadoras de planos de saúde, amparadas em uma interpretação restritiva do art. 10, VII, da Lei nº 9.656/98 e da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, rotineiramente negam o fornecimento de órteses cranianas para lactentes. Contudo, o Poder Judiciário tem sido provocado a decidir se tal exclusão prevalece sobre a indicação médica fundamentada, especialmente em casos onde a deformidade craniana pode acarretar prejuízos funcionais e estéticos permanentes.
O REsp 1.893.445/SP e a mudança de paradigma
O Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o REsp 1.893.445/SP, estabeleceu premissas fundamentais que alteraram o paradigma das negativas de cobertura. A Corte Superior compreendeu que, embora a lei permita a exclusão de órteses não ligadas a cirurgias, tal regra não é absoluta. Quando a órtese é parte integrante de um tratamento médico para uma patologia coberta pelo contrato, sua exclusão torna-se abusiva, pois frustra a própria finalidade do pacto.
O Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o REsp 1.893.445/SP, estabeleceu premissas fundamentais que alteraram o paradigma das negativas de cobertura. A Corte Superior compreendeu que, embora a lei permita a exclusão de órteses não ligadas a cirurgias, tal regra não é absoluta. Quando a órtese é parte integrante de um tratamento médico para uma patologia coberta pelo contrato, sua exclusão torna-se abusiva, pois frustra a própria finalidade do pacto.
A Jurisprudência em Teses nº 271 e o Rol da ANS
A Jurisprudência em Teses nº 271 do STJ reforçou este entendimento, indicando que a natureza do Rol da ANS, embora reconhecida como taxativa em regra, admite exceções quando há comprovação científica de eficácia e ausência de substituto terapêutico no rol. No caso das órteses cranianas, a ausência de alternativa não cirúrgica para casos moderados e graves torna o dispositivo indispensável.
A Jurisprudência em Teses nº 271 do STJ reforçou este entendimento, indicando que a natureza do Rol da ANS, embora reconhecida como taxativa em regra, admite exceções quando há comprovação científica de eficácia e ausência de substituto terapêutico no rol. No caso das órteses cranianas, a ausência de alternativa não cirúrgica para casos moderados e graves torna o dispositivo indispensável.
O Informativo 26/2025 e a consolidação do direito
Recentemente, o Informativo nº 26 de 2025 do STJ consolidou a tese de que a plagiocefalia posicional não é mera questão estética, mas uma condição clínica que exige intervenção tempestiva. O tribunal destacou que a negativa de cobertura viola o princípio da boa-fé objetiva e a função social do contrato. A decisão enfatiza que, se a doença é coberta (conforme a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID), o plano não pode restringir o método de tratamento escolhido pelo médico assistente.
Recentemente, o Informativo nº 26 de 2025 do STJ consolidou a tese de que a plagiocefalia posicional não é mera questão estética, mas uma condição clínica que exige intervenção tempestiva. O tribunal destacou que a negativa de cobertura viola o princípio da boa-fé objetiva e a função social do contrato. A decisão enfatiza que, se a doença é coberta (conforme a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID), o plano não pode restringir o método de tratamento escolhido pelo médico assistente.
Conclusão
A análise da jurisprudência atual revela que o STJ superou a visão puramente formalista do Rol da ANS. O entendimento dominante protege o consumidor hipossuficiente, garantindo que lactentes tenham acesso à órtese craniana quando prescrita por especialista. A obrigatoriedade de cobertura fundamenta-se na premissa de que cabe ao médico, e não à operadora, determinar a terapêutica mais adequada para a preservação da saúde e integridade física do paciente.
Autor: Jonathan Campos – advogado com mais de 10 anos de experiência em ações judiciais para custeio e reembolso de tratamentos, destacando-se como pioneiro na área de órtese craniana.
A análise da jurisprudência atual revela que o STJ superou a visão puramente formalista do Rol da ANS. O entendimento dominante protege o consumidor hipossuficiente, garantindo que lactentes tenham acesso à órtese craniana quando prescrita por especialista. A obrigatoriedade de cobertura fundamenta-se na premissa de que cabe ao médico, e não à operadora, determinar a terapêutica mais adequada para a preservação da saúde e integridade física do paciente.
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